周根青医生的科普号

门诊出诊时，经常会有患者咨询：“周医生，我年龄已经80多岁了，还能做房颤消融手术吗？有必要做吗？安全吗？”，这样的问题，近年来出现的频次越来越高。 房颤，是心房颤动的简称，也是老年人群最常见的心律失常。房颤的发病率，随着年龄增长而不断升高，从流行病学角度讲，老年人容易得房颤。中国目前约有800-1000万房颤患者，随着人口老龄化加剧，未来中国房颤患病总人数还将增加。据估计，到2050年，50%以上的房颤患者年龄将超过80岁。在上海，男性平均寿命81岁，女性86岁，老龄化已非常严重，所以上海的老年人都面临着房颤的担忧或困扰。 我们对房颤危害的认识，主要是近20-30年。大家比较关注的危害主要是脑梗风险增加5倍左右，年龄越大则脑梗风险越高。近年来，随着房颤疾病危害科普的加强，达比加群、利伐沙班等直接口服抗凝药物纳入医保，抗凝治疗比率明显升高，房颤脑梗风险逐渐得到控制。然后，对于房颤引起或加重心衰的风险，仍未得到充分重视。老年人心脏储备功能多已下降或已合并有心衰，发生房颤后心功能在原有基础上减退30%甚至更高，更易出现有症状的心衰，如胸闷、气短、下肢浮肿、活动能力明显下降等。而药物治疗由于不能稳定正常的窦性心律，所以对房颤相关的心衰治疗效果非常不理想，给老年房颤患者带来了极大的困扰。同时，最新研究发现，房颤患者猝死风险明显高于非房颤患者，这是新近认识的一种房颤危害，通过手术治疗房颤可能能降低猝死风险。此外，房颤还和“老年痴呆”关系密切。 75岁或80岁以上老年人，相应的合并症多、肾功能减退、合并用药也多，因此抗心律失常药物应用受限。同时，老年人房颤脑梗风险也更高，长期抗凝出血风险也相对升高。既往研究显示，老年人房颤做导管消融的效果，同样优于药物治疗，安全性和一般人群相似，而且可以提高生活质量、降低脑梗、心衰和死亡风险。我们团队在高龄房颤中也做了很多的探索，对89例80岁以上的房颤患者，导管消融以后随访2年，80%的患者房颤没有复发，维持稳定的窦性心律，生活质量提高，脑梗、心衰等风险也得到控制，主要的差异是高龄老年人住院时间略长。 目前，我们团队已完成的年龄最长的房颤患者是94岁，所以我们认为，年龄是没有限制的。80岁以上房颤患者，是否要做消融手术，主要看一下几点： 1.生活是否能够自理，可自理或患者房颤前可自理，则可手术； 2.有没有特殊的合并疾病或状况，导致不能耐受手术，如果没有，则可手术； 3.预估手术效果，要综合病史、心脏大小等情况，阵发房颤或持续时间1-2年内的房颤，应该积极考虑手术。如果房颤持续已10年以上，心脏扩大明显，则手术效果不理想，选择以药物治疗为主。

2018年12月26日，上海市首例采用心腔内超声指导下经皮室间隔导管射频消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病，在上海市第一人民医院由刘少稳教授团队顺利完成。患者为82岁的老年女性，活动后胸闷气促已有2年余，未经过正规诊治。入院前2周患者出现胸闷、气促加重，夜间不能平卧，急诊科以“心功能不全、肺部感染、二型呼吸衰竭”收入院。心内科周根青主治医师会诊时，听诊发现患者胸骨旁可闻及明显收缩期杂音，进一步行心脏彩超检查发现患者为室间隔基底部增厚伴左室流出道梗阻，静息状态下左心室与左室流出道压差达到81mmHg。经抗感染、利尿、呼吸机辅助通气等治疗后，患者肺部感染得到控制、二型呼吸衰竭改善，夜间可平卧，但仍不能耐受平地行走。患者高龄、病情复杂，药物治疗进一步改善空间有限，心外科手术切除肥厚室间隔梗死流出道梗阻是有效手段之一，但患者目前疾病状态无法耐受。经过心内科详细评估和讨论后，刘少稳教授团队为其制定了心腔内超声指导下经皮室间隔导管射频消融术，该策略主要优点为效果与外科手术相近，同时具有创伤小、围手术期风险低、术后恢复快等特点。2018年12月26日，在团队核心术者周根青医师为患者进行手术。术中采用了无创呼吸机辅助通气和镇静镇痛，术中经异丙肾上腺素激发，左心室和左室流出道压力阶差为162mmHg。在心腔内三维超声导管指导下，见室间隔基底肥厚伴梗阻。采用超声建模左右室及左室流出道，标记流出道梗阻部位和希浦系统。同时联合采用经股动脉逆行法和穿房间隔顺行法到达左室间隔面，应用56孔冷盐水压力监测导管，对室间隔肥厚梗阻处行片状消融，术中即刻即可见患者左室流出道梗阻改善、压力阶差下降。术后3周复查心超，左室流出道梗阻明显改善，压力阶差降至14mmHg。出院后6周随访患者，已能生活自理，耐受平地行走和部分日常家务，生活质量明显改善。经过上海市第一人民医院刘少稳教授团队的治疗，困扰患者多年的顽疾得以改善。此次手术采取的心腔内超声指导下经皮室间隔导管射频消融术，是通过先进的心腔内超声技术，清晰直观的找到梗阻部位。同时采用射频能量对梗阻部位进行消融，以达到缓解梗阻、降低左心室流出道压差、改善心功能的目的。手术过程中还采用了三维标测系统，通过电生理标测避开心脏传导束，减少并发症的发生，进一步提高了手术的安全性。此次，上海市第一例心腔内超声指导下经皮室间隔导管射频消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病取得了良好的效果。据悉，上海市第一人民医院刘少稳教授团队已完成数例肥厚型梗阻性心肌病心腔内超声指导下经皮室间隔导管射频消融术，目前正在密切随访中，随访结果将会为上海地区该类患者的治疗提供宝贵经验。

（刘少稳教授手术团队、技术支持团队、国外专家合影）2017年3月6日，一款整合了房颤导管射频消融术中多个参数(导管稳定性、射频能量、压力感应和消融持续时间等)的系统工具——消融指数 (Ablation Index，简称AI)，在上海市第一人民医院心脏导管室成功激活使用。当日，在刘少稳教授的指导下，陈松文、周根青两位青年专家成功为4位房颤患者进行导管消融手术。AI在我院全国成功首发，具有极其重要的意义，标志着房颤导管消融进入大数据时代，在精准医学的道路上迈出了关键的一步。据我院心内科主任、心脏电生理学科带头人刘少稳教授介绍，导管射频消融是房颤手术的主流术式，是通过在心房进行点和线的消融，从而达到根除房颤的手术目的。而消融线的连续性和消融点的透壁性，是决定手术效果的关键问题。手术的消融点是否透壁和充分，取决于导管与心房壁的贴靠力量、消融能量大小、消融时间长短等多种因素。以往术者依据这些参数根据个人经验进行粗略的估计来进行消融，不同术者之间经验差异较大。同时，消融不彻底，则术后复发率高；消融过度，则容易引起心包填塞、心房食道瘘等并发症发生。随着导管消融技术的不断进步和大数据处理技术的不断成熟，“消融指数”应运而生。消融指数是综合多种消融参数并经过复杂计算后，将每个消融点消融程度用数值进行呈现，即消融程度的“数字化”。通过在心房不同消融位置设定不同的消融目标值，消融程度达到目标值即停止消融，这样可以在有效性和安全性之间获得最佳的平衡。消融指数的应用，不但可以尽可能保证手术的安全性和有效性，还可以作为统一的消融语言方便大家交流和学习，即可呈现出房颤导管消融的行业共有经验，又可体现出属于每个医生独有的消融经验，让不同的成功消融经验被更多人读懂。该技术的应用，还可提高手术效率、缩短手术时间、降低房颤导管消融介入医师的培养难度，有望让心脏介入技术造福更多的房颤患者。比起以往先进的新技术总是优先国外发行，此次AI在全球同步发行应用，中国作为亚洲最先上市的国家终于占领了新科技的首发机会。我院刘少稳教授治学严谨，在复杂性房性心律失常导管消融领域具有极高的影响力，刘教授提出的肺静脉前庭隔离大环消融策略和双90%的标准在业界之中获得了极大的认可。正是因为有这样的基础和影响力，我院去年成功入选亚洲5家AI优先培训医院。从2016年9月起，历经200余例房颤消融手术、上千万个的临床数据的收集、分析和处理，通过在实践中不断的修正和优化，刘少稳教授团队成功总结出适用于国人的第一手消融指数目标值，使得市一医院脱颖而出，全国首发激活AI成功。AI的首发成功应用，是在全球范围内对刘少稳教授团队房颤导管消融经验的高度认可，也为这一成功消融经验的的标准化重现和进一步推广提供了可能。据了解，我国目前有800-1000万房颤患者，随着人口老龄化的进一步加重，房颤患者总数还将进一步增加。同正常人群相比，房颤具有很高的致死率和致残率，血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。由于目前药物治疗效果非常有限，射频导管消融术已成为阵发性房颤首选的治疗策略。我院心内科在射频导管消融术领域一直居于国内领先地位，曾为全球最年轻及最年长患者行房颤射频消融术。虽然我院射频消融手术总量达不到全国第一，但电生理团队在手术经验、手术精细程度等方面均全国领先，广受同行和病患认可。我院心内科心脏电生理团队还充分利用技术领先优势，多次举行房颤高级电生理培训班，并多次应邀在国内、国际学术会议上就相关经验、技术进行交流和示范。（手术截图1）（手术截图2）

在日常临床工作中和网上病情咨询过程中，经常会遇到房颤合并脑梗死的患者，常使患者及其家属措手不及，甚至给家庭带来灾难性的后果。以近期经历的印象较深刻的病例为例，一起来感受一下房颤的危害。病例一：患者，男性，50余岁，有高血压病，既往无明确房颤病史。2011年因其他疾病住院行外科手术，术中发现有阵发性房颤，术后出现左侧肢体偏瘫，诊断为脑梗死，经药物治疗和康复治疗后可勉强行走，语言能力略下降。出院后未寻求进一步规范诊治，也未长期接受规范抗凝治疗，房颤阵发发作。2013年，患者再发脑梗，右侧肢体偏瘫，语言能力散失，从此长期卧床，生活不能自理，长期鼻饲营养，反复肺部感染。后患者家属经老患者介绍，至门诊寻求进一步诊治方案，却已错过最佳治疗时机，建议长期抗凝治疗，不建议再考虑做导管射频消融术。病例二：患者，老年男性，高血压病，阵发性房颤多年，药物控制不理想，一直未规范抗凝治疗。曾至门诊就诊，建议抗凝治疗并行导管射频消融手术，患者及家属一直犹豫不定，多次推迟入院时间。后患者在家中突发急性脑梗，呼吸机支持2周无苏醒迹象。家属非常着急联系我们，希望能去当地会诊并看是否行导管射频消融术。此时，已经不是房颤做不做手术的问题，而是脑梗致死、致残的问题了。 我国是房颤大国，官方数据显示至少有800万房颤患者，实际上由于患病率的低估，其总数可能已经超过1000万之多。房颤有很多危害，引起脑梗死是其中最重要的危害之一。研究数据显示，房颤患者发生脑梗的风险是正常人群的5倍。新发的脑梗中，至少有20%的患者是由房颤引起（甚至可能高达25-30%），也就是说每10个脑梗就至少有2个是因为房颤引起。房颤继发脑梗，与非房颤引起的脑梗相比，其致残率、致死率更高，复发率高。房颤引起脑梗，往往病情急，且病情重，恢复差，其总的致残率、致死率可达60%，1年内死亡率可达30%。给房颤患者个人、家庭带来灾难性的后果，给社会带来重大的负担。如果继发了脑梗，该怎么办？还能做导管消融吗？研究显示，房颤行导管射频消融术，可改善患者预后，降低脑梗风险，获益明确。明确诊断为房颤后，不管是否行导管射频消融术，应该进行系统的评估和治疗，需要抗凝治疗的要接受规范的抗凝治疗。如果继发了脑梗，只要没有禁忌，均需要进行抗凝治疗。发生无明显后遗症的疑似脑梗症状者或者TIA者，应该规范抗凝1-3个月后可考虑行导管射频消融手术。有偏瘫或者言语不利等后遗症患者，应该积极配合神经科、康复科治疗，同时抗凝3-6个月后，可以考虑做房颤导管射频消融术。房颤容易继发脑梗，切莫忽视！！

窦性心律是只心脏正常、规律的跳动，正常情况下成人的心率在55-100次/分之间，而当窦性心律下心率超过100次/分，心电图就会有“窦性心动过速”的结论。那么窦性心动过速什么情况下是正常的，什么情况下是不正常的，是否需要处理呢？首先我们需要知道窦性心律受到多种因素的影响，如情绪、活动、体温及身体是否处于疾病状态等等，心外疾病以及心脏病变均可影响窦性心律的频率。假如窦性心动过速是一过性的或者是由于活动、情绪激动等其他因素造成的，而休息后就能恢复正常，那么就不需要去特别关注，这是属于正常的，也是人体所必需的。如果心动过速是一直存在的，而且跟身体活动等因素无关，也就是说慢性不适宜的窦性心动过速或者慢性非阵发性窦性心动过速就有可能需要注意并进一步处理。在一些久坐、活动量少、肥胖的人群中，经常会出现稍微活动或者甚至不活动就出现心慌，一查心电图就是窦性心动过速。在这类人群中，一般是建议加强活动、尤其是有氧运动，同时注意控制体重，一般在规律增加身体锻炼之后的数周到数月就能够感受到心率的在逐渐下降。也就是说可以通过一些非药物治疗的方式来控制窦性心动过速。这样的人在现在的生活、工作模式下，已不少见，所以希望能得到大家的重视，加强平素身体锻炼，提高身体素质。当然，慢性不适宜的窦性心动过速可以在前述的非药物治疗的情况下选用β受体阻滞剂或某些钙通道阻滞剂来控制症状，如果药物控制效果不理想，必要时可以考虑应用导管消融技术进行窦房结改良。因此，窦性心动过速是否需要治疗需要考虑多方面的因素并结合具体情况分析。

室上速是目前为什么会发病已很明确，且治疗经验最丰富的一种心动过速。理论上讲，室上速的成功率在99%左右。当然，各个中心的经验不一样，成功率也不一样，在经验丰富的中心，室上速的成功率在99%以上。作为医师，作为患者，作为家属，谁也不希望有风险发生。但是，手术毕竟是有一定的风险，不可能完全避免掉的，只能说作为患者，作为术者，两者互相配合，尽量避免并发症的发生，因为大家的目的是一致的：安全的漂亮的解决掉毛病的病灶，从而根除室上速。射频消融治疗，作为手术，必然有一定的风险，但是这种风险的发生率其实很低，只有1%不到。当然，如果发生了，对于患者就是100%的风险。所谓风险，其实可以理解成：人在马路上走，不去撞车，但是难免会不幸被车撞，只是发生与否的问题。室上速的射频消融治疗还是很成熟的，对于反复发作的患者还是建议尽量择期行射频消融治疗的，其获益远远大于可能存在的风险。原则上，从技术角度而言，对于室上速，虽然射频消融有着极高的成功率，但应该知道，在医疗上绝对没有百分之百的成功率。客观上，的确会存在复发或失败的情况。在射频消融之前，医生应与患者就这些问题进行充分的沟通，讲明这种情况的可能性，取得患者的知情同意。其复发的发生率大约1%左右。复发的原因则有可能是多因素造成的，有疾病本身的因素，有手术器械、术者等多种因素导致。对于术后复发的病例，二次消融大多数可成功。而手术失败的病例，如果患者在权衡以后，下定了决心愿意再次尝试，并且找到经验丰富的医生，仍有获得成功的较大机会。应该明白的是，手术失败或者术后复发的病例再次手术，对患者是一种负担，对医生的技术、勇气和耐心也是一种考验。

室上速这一疾病具有一定的发生发展规律：会越来越容易发作，越发越频繁，而且发作之后的持续时间可能会越来越长，到以后可能会对以前一些有效的终止方式或药物无效。室上速的发生是由于心脏内存在多余的传导通路（多了一条或者多条），一般来说，除非是婴幼儿的室上速有一定的自愈机会，其他大部分患者在发作室上速之后，如果没有通过手术方式，是不太可能会出现自愈的。

大部分患者术后是不会出现什么不舒服的表现。当然，出现了并发症的除外。但是，有些患者可能还是会有一些心慌、胸闷等不舒服的表现。这些不舒服的表现在排除并发症之后都不需要特别关注，因为，手术毕竟是在心脏里面进行的，多少有些损伤（没有损伤的话，多出来的那个通路也不能彻底断根了！）。所以，难免会有一些心口不舒服的表现。但是这些不舒服的症状，大部分在术后1-2周就能够完全消失的，不需要特别处理。一般来说，室上速或预激射频消融术后需要服用抗血小板药物（一般是阿司匹林）2-4个礼拜，其他的药物根据基础疾病不同而不同，一般术后是不需要再服用抗心律失常药物（用于控制血压等其他问题的β受体阻滞剂除外）。对于有心动过速的患者来说，术后需要注意观察是否有心动过速。如果有心动过速的感觉，建议就近做个心电图检查明确一下是何种心动过速。因为在正常人中间，也会经常出现窦性心动过速等其他心动过速的表现，而并非所有的心动过速发作就是阵发性室上速！一般来说，如果术后复发的话，应该会比较快的出现，一般在1-6个月内复发的比较多。而在6个月之后再复发的患者就很少。对于那些发作频繁的患者，一般术后2-3个月就能够看出有无复发，而对于发作较少的患者，可以延长到6个月以后观察疗效。对于没有心动过速而只有预激的患者来说，术后需要注意观察预激有无恢复，这可以通过普通心电图检查就观察出来了。同样的，如果术后复发的话，应该会比较快的出现，一般在1-6个月内复发的比较多。而在6个月之后再复发的患者很少。因此，对于仅有预激综合征的患者，建议术后2周、1个月、3个月的时候复查个心电图观察一下就可以明确有无复发。当然，再长一段时间再去查心电图也可以。此外，在此提醒广大患者，室上速以及预激的射频消融手术治疗效果是很明确的，虽然不会在手术前说100%的成功，但是，实际做下来室上速或预激的成功率已接近100%（我中心经验），也就是说，很少有做不成的室上速或预激。而且，射频消融手术时一个根治的手术，做好了，就可以摆脱这个疾病的困扰，而且可以这么说，手术成功了，就可以当自己从来没有生过这个毛病一样来看待自己。

出诊医师：由周根青医师专人出诊。地点：虹口区海宁路100号（也就是常说的北部），门急诊楼5楼66号房间挂号：可以当天挂“心律失常”门诊号，是专科专病门诊，目前挂号费按照上海市规定为14元。门诊特点：1.由具有多年心律失常诊疗经验及介入治疗经验的医生负责出诊，并且基本固定医师、固定场所、固定时间。2.帮助各类心律失常（包括心动过缓以及心动过速，尤其是阵发性室上速、房早、房速、房颤、室早、室速）患者分析和确定病情，协助制定诊治方案。3.入院治疗前的登记预约。4.术后患者的随访管理，尤其是房颤术后患者的规律随访及药物调整。就诊建议：1、患者就诊时，切记携带详细的资料（心电图、动态心电图、心超、甲状腺功能等相关资料）。2、建议需要检测INR的房颤随访患者提前验血，可同时挂号，待报告出来之后就诊。3、如果是外地需要或者考虑住院治疗的患者，建议来就诊之前先联系好（网络咨询留言或者患友会留言），并且在上午9:00之前挂好号之后，到门诊就诊。

在我们体检做心电图检查的时候，结论中偶有“室早”这一条；或者做24小时动态心电图检查的时候，结论描述中常会有“室早”多少多少个。那么“室早”到底是什么意思的呢？室早，是一种简称，其全称为“室性早搏”，更规范一点则可称之为“室性期前收缩”。室早是指早于基础正常心律（多为窦性心律）提前出现的室性电活动，由希氏束分支及其以下异位起搏点提前产生, 可单独出现，也可成对出现。如果室早连续出现3个以上，则成为室速（室性心动过速），有些患者可以表现为短阵室速或者持续性室速。室早是最常见的室性心律失常，可触发室速和室性扑动或颤动。该心律失常可发生于任何年龄阶段的器质性心脏病患者或正常人。室早和短阵室速犹如孪生兄弟一样，在很多患者是同时存在的。部分偶发性室早无明显不适或仅有原发疾病的症状。频发室早则多有心悸、心跳停顿、咽喉牵拉不适等，通常会描述为“心脏跳到嗓子眼”、“脉搏漏掉”、“脉搏一下子快了一下”等。但是临床上也常见到一部分患者在频发室早的情况下已经耐受，而没有明显的症状。而室速则表现大不同，主要表现为心动过速，可以比较规律也可以不规律，此外，出现的时间也可长可短，存在较大的差异性。一般情况下，室早、短阵室速绝大部分是良性的，对患者的影响很小。但是频发室早就需要当心，需要随访观察。长期频发室早可引起心脏扩大和心衰的临床表现（即所谓的“心动过速性心肌病”）。研究发现频发有症状的室早（早搏负荷>5%）对无器质性心脏病患者的心功能存在显著的影响，可以引起左心功能下降及左室舒张末期内径增大。室早负荷在24%时室早介导性心肌病的风险最大（敏感性79%，特异性78%）。此外，室早可诱发恶性室性心律失常，如室颤及多形性室速。因此，有了室早还是需要注意当心的。室早、室速可以在下列不同患者中产生：1、各种器质性心脏病，如冠心病急性心肌缺血或陈旧性心肌梗死、心脏瓣膜病导致心室扩张或肥厚、心肌炎和心肌病、高血压性心室肥厚、先天性心脏病外科修补术后，以及各种原因引起的心衰等，均可导致室早的发生。2、心脏结构和功能正常者，心脏结构和功能正常的患者也常发生室早，常见起搏部位有右心室流出道、左心室流出道或主动脉窦、左心室间隔部等异位兴奋灶造成。除了病因之外，还需要考虑到其他常见的诱因，如紧张、焦虑、疲劳以及饮酒、咖啡、浓茶等兴奋性饮品；药物，如抗心律失常药物的致心律失常作用，尤其洋地黄最为常见；三环类抗抑郁药物的毒副作用，某些抗生素（如红霉素）均可引起室性期前收缩；电解质紊乱，如严重低钾或低镁血症。